Я, _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество пациента- (при наличии))
даю согласие органу исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения Алтайского края на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи медицинской помощи.
1. Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
4. Адрес по месту регистрации _____________________________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
__________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания ____________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон, (при наличии))
__________________________________________________________________
6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)
_____________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) ________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, - (при наличии))
_________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон, (при наличии))
9. Дата рождения законного представителя ____________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
__________________________________________________________________