от " __ " _____________ 2011 г.
Основание создания комиссии: приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от N "О порядке направления жителей Алтайского края на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета".
Состав комиссии:
Председатель комиссии:
заместитель начальника Главного управления Е.А. Вайгель
Заместители председателя комиссии:
заместитель начальника Главного управления В.М. Ушанова;
заместитель начальника Главного управления Ю.А. Кулик;
Члены комиссии:
главный терапевт Главного управления И.В. Бахарева;
главный педиатр Главного управления В.Э.Миллер*;
главный хирург Главного управления Е.В. Сафонов.
главный специалист соответствующего профиля (Приложение N 2);
главный специалист отдела организации медицинской помощи, секретарь комиссии -Л.В. Абраменко; Л.М. Ткаченко*
1) паспортные данные больного (ФИО, домашний адрес):
Ф.И.О. больного: __________________
Дата рождения __________________
Домашний адрес Алтайский край, __________________________
2) Рассмотрены медицинские документы:
- обращение пациента в Главное управление по вопросу выделения квоты;
- копия выписки из медицинской документации больного, содержащая сведения о состоянии здоровья и проведенном обследовании и лечении, рекомендации о необходимости направления в медицинское учреждение для оказания ВМП, результаты проведенных клинико-диагностических обследований по профилю заболевания;
- копия паспорта гражданина Российской Федерации или свидетельства о рождении (для детей)
- копия свидетельства обязательного пенсионного страхования
3) Основной диагноз больного, код заболевания по МКБ 10:
4) Заключение Комиссии Главного управления:
- показано/не показано плановое направление на лечение по ВМП;
-порядок направления:
- код диагноза по МКБ-10:
- код профиля ВМП: