Начальнику Главного управления по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
Алтайского края
В.В. Яковлеву
Обращение
Я ____________________________________________________________________________
(ФИО (при наличии)
Проживающий (ая) по адресу: Алтайский край, _____________________________________
(место жительства и/или место пребывания)
_____________________________________________________________________________
Реквизиты документа удостоверяющего личность и гражданство:______________________
_____________________________________________________________________________
Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений:_________________
_____________________________________________________________________________
Электронный адрес при его наличии:_____________________________________________
В случае обращения от имени пациента его законного представителя или доверенного лица
ФИО (при наличии) доверенного лица____________________________________________
Реквизиты документа удостоверяющего личность________________________________
Проживающий (ая) по адресу:__________________________________________________
Прошу Вас рассмотреть медицинские документы для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в 2011 году
______________________________________(число, подпись)
{Приложение N 4 изложено в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 18 апреля 2011 года N 157; приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 13 мая 2011 года N 199.}