Управлению социальной защиты населения
по ___________________________________
(району, городу)
от __________________________________,
(Ф.И.О. гражданина)
проживающего(ей) по адресу ___________
______________________________________
______________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи.
1. Состав семьи:
N п/п | Ф.И.О. (начиная с гражданина), СНИЛС (заполняется по желанию) | Дата рождения | Степень родства (свойства) | Гражданство | Наличие льгот | Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу <*> |
________________
<*> Указывается Ф.И.О. и адрес раздельно проживающих членов семьи
(супругов; состоящих в браке родителей (усыновителей), одиноких родителей
(усыновителей) и их несовершеннолетних детей)
2. Тип домостроения: многоквартирный дом с центральным отоплением, не
(нужное подчеркнуть) оборудованный лифтом;
многоквартирный дом с центральным отоплением,
оборудованный лифтом;
многоквартирный дом с автономным отоплением;
индивидуальный дом с центральным отоплением;
индивидуальный дом с автономным отоплением.
3. Порядок внесения оплаты за отопление <*>:
(нужное подчеркнуть) круглогодичная оплата;
оплата в отопительный сезон.
________________
<*> заполняется гражданами, за исключением граждан, проживающих в жилых
помещениях, отапливаемых твердым топливом.
4. Задолженность по оплате жилого помещения и коммунальных услуг:
не имеется, имеется
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(услуга(и), по которой(ым) имеется задолженность)
5. Соглашение о погашении задолженности заключено _________________________
(наименование организации,
с которой заключено соглашение)
6. К заявлению прилагаются:
1. Анкета(ты) для запроса необходимых сведений по каналам
межведомственного электронного взаимодействия <*> _______ шт.
2. ________________________________________________________ _______ шт.
3. ________________________________________________________ _______ шт.
4. ________________________________________________________ _______ шт.
5. ________________________________________________________ _______ шт.
6. ________________________________________________________ _______ шт.
________________
<*> Анкета(ты) заполняется в случае непредставления заявителем
необходимых для предоставления субсидии документов, подлежащих запросу по
каналам межведомственного электронного взаимодействия.
7. Причины отсутствия доходов у граждан трудоспособного возраста:
Ф.И.О. | Причина отсутствия доходов |
8. Субсидию прошу выплачивать через учреждение банка ______________________
(реквизиты банка и личного счета)
___________________________ или почтовое отделение ________________________
9. Обязуюсь в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места
постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи,
материального положения) представить подтверждающие документы в течение
одного месяца после наступления этих событий.
10. С установленными порядком и условиями предоставления субсидий, в том
числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях)
представленных сведений о доходах, приостановления и прекращения выплаты
субсидий ознакомлен(на) и обязуюсь их выполнять.
11. Предупрежден(на) об ответственности за полноту и достоверность
сведений, содержащихся в представленных документах, а также о том, что в
случае выявления недостоверности данных сведений теряю право на получение
субсидии.
12. На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора,
систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),
использования, распространения (в том числе передачи) с целью
предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского
края, согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных
посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки
(реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (прием, передача)
моими персональными данными с органами и организациями, имеющими
необходимые для предоставления субсидии сведения или осуществляющими ее
выплату.
Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения
оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока действия согласия
мои персональные данные подлежат уничтожению.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на
основании заявления, поданного в управление социальной защиты населения
__________________________________________________________________________.
(по муниципальному району, городскому округу)
N п/п | Фамилия, имя, отчество гражданина и членов его семьи, на которых предоставляется субсидия <*> | Подпись |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. |
________________
<*> Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних
детей, а также недееспособных граждан дают их законные представители
"___" _______________ 20__ г. Подпись гражданина _____________
Документы приняты:
в многофункциональном центре предоставления государственных услуг (МФЦ):
"___" _______________ 20__ г. Регистрационный N ______________
Специалист МФЦ _____________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка фамилии)
в управлении социальной защиты населения:
"___" _______________ 20__ г. Регистрационный N ______________
(дата получения пакета
документов из МФЦ -
при обращении гражданина в МФЦ)
Специалист управления _____________ __________________________________
(подпись) (расшифровка фамилии)
---------------------------------------------------------------------------