Прошу зачислить меня в ________________________________________________
(наименование учреждения)
С условиями приема и выписки из учреждения ознакомлен(а).
Согласен(на) на заключение договора о стационарном социальном обслуживании
на весь период пребывания в учреждении.
Согласен на совершение действий (операций) с моими персональными
данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Согласие действует в течение всего срока проживания в учреждении.
"___" ____________ 20___ г. Подпись _______________
(заявитель)
М.П.
Подпись __________(_______________________)
(руководитель оформляющего органа)
К заявлению прилагаются документы _________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заявление
зарегистрировано "___" ____________ 20___ года N ______
(подпись, должность, фамилия, имя, отчество специалиста)