___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Адрес места жительства _____________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства)
Паспорт | Дата выдачи | |
Серия и номер | Дата рождения | |
Кем выдан | Номер домашнего |
Прошу назначить мне в соответствии с законом Алтайского края от 31.12.2004 N 77-ЗС "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, работающих и проживающих в сельской местности" ежемесячную денежную выплату как работающему специалисту в сельской местности.
Льгот по оплате жилищно-коммунальных услуг по другому основанию не имею (имею) (нужное подчеркнуть и указать категорию льготополучателя) _____________________________________, членом семьи другого льготополучателя являюсь, не являюсь (нужное подчеркнуть и указать категорию льготополучателя) _______________________________________.
Правильность предоставленных сведений подтверждаю. Обязуюсь в 5-дневный срок извещать управление социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты (получение меры социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг по другому основанию).
Даю согласие на обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью получения ежемесячной денежной выплаты ___________________________________
(указывается цель использования, вид пособия или социальной выплаты)
в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен(на).
N | Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства с | Подпись |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. |
--------------------------------
<*> Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей дают их законные представители.
Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки.
Прошу перечислять компенсацию на мой личный счет по вкладу в Банк Российской Федерации (или другое кредитное учреждение) ____________________
___________________________________________________________________________
(заполняется при желании)
"__" ______________ 200__ года ____________________
подпись заявителя
Документы приняты "__" ______________ 200__ г. под N ______
Подпись специалиста _______________________________________
(с расшифровкой фамилии)
___________________________________________________________________________