___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Адрес места жительства _____________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства)
дата рождения _____________ паспорт ___________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату в соответствии с законом Алтайского края от 31.12.2004 N 77-ЗС "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, работающих и проживающих в сельской местности" как пенсионеру - специалисту, проживающему в сельской местности.
Одновременно имею право на льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг
как ______________________________________________________________________.
(указать категорию льготополучателя)
При наличии права на получение одной и той же меры социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг по нескольким основаниям выбираю ежемесячную денежную выплату как пенсионер - специалист в сельской местности.
К заявлению прилагаю:
1. Паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность.
2. Копию трудовой книжки либо иные документы, подтверждающие стаж работы не менее 10 лет специалистом.
3. Копию пенсионного удостоверения.
4. Справку с последнего на момент выхода на пенсию места работы о том, что предоставлялись льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг.
5. Справку-аттестат органа социальной защиты населения о прекращении ЕДВ по прежнему месту жительства (при переезде в другую сельскую местность).
Правильность предоставленных сведений подтверждаю. Обязуюсь в недельный срок известить управление социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты:
- выбытие за пределы района, города на постоянное место жительства;
- поступление на работу в должности специалистов, дающих право на получение ЕДВ по месту работы в сельской местности.
Даю согласие на обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью получения ежемесячной денежной выплаты ____________________________________
(указывается цель использования, вид пособия или социальной выплаты)
в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен(на).
N | Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства с | Подпись |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. |
--------------------------------
<*> Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей дают их законные представители.