Об утверждении административного регламента управления по предоставлению государственной услуги: "Предоставление информации о детях, оставшихся без попечения родителей"

Приложение 6
Региональному оператору
государственного банка данных
от __________________________
(Ф.И.О.)

Заявление по результатам посещения ребенка

Я (Мы), __________________________________________________________

(Ф.И.О.)

познакомилась(лись) лично с ребенком ________________________________

(Ф.И.О. ребенка)

(направление _____________________________________________________

(наименование органа, выдавшего направление)

от ____________________ N ___________________),

ознакомилась(лись) с его личным делом, медицинской картой _____________

_________________________________________________________________

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

_________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания приемной семьи отказываюсь(емся)

_______________________________________
(подпись,дата)