___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Адрес места жительства _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства)
Паспорт | Дата выдачи | |
Серия и номер | Дата рождения | |
Кем выдан | N домашнего |
Прошу назначить мне денежную компенсацию расходов, связанных с установкой квартирного телефона, проездом по территории России как реабилитированному лицу на основании закона Алтайского края от 03.12.2004 N 59-ЗС "О мерах социальной поддержки жертв политических репрессий" (нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. копию свидетельства о праве на льготы;
2. копию договора об оказании услуг телефонной связи;
3. копию платежного документа о расходах по установке телефона;
4. подлинники проездных документов;
5. иные документы.
Даю согласие на обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью получения денежной компенсации ____________________________________________
(указывается цель использования, вид пособия или социальной выплаты)
в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен(на).
N | Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства с | Подпись |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. |
--------------------------------
<*> Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей дают их законные представители.
Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки.
Прошу перечислять компенсацию на мой личный счет по вкладу в Банк Российской Федерации (или другое кредитное учреждение) ____________________
(заполняется при желании)
___________________________________________________________________________
"__" ______________ 200__ года ____________________