(в редакции Приказа Главтрудсоцзащиты от 27.01.2016 N 28)
В управление социальной защиты
населения по _________________
(городу/району)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении мер социальной поддержки при рождении одновременно троих и более детей
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя полностью)
проживающая(ий) (пребывающая(ий) по адресу: ________ ______________________
_________________________________________________, тел. ___________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
Паспорт | серия | номер | при перемене места жительства - дата выбытия с прежнего места жительства | дата начала документально подтвержденного проживания (пребывания) | ||
дата выдачи | ||||||
кем выдан | ||||||
прошу назначить единовременное пособие при рождении одновременно троих и более детей, предусмотренное на их воспитание (ежегодную денежную выплату на обеспечение детей одеждой) (нужное подчеркнуть):
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц, год рождения детей |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
... |
Для оказания мер социальной поддержки при рождении одновременно троих и более детей представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
... |
Суммы единовременного пособия и (или) ежегодной денежной выплаты, излишне выплаченные по моей вине, обязуюсь возместить в соответствии с законодательством Российской Федерации и Алтайского края. О возможности взыскания излишне выплаченной суммы единовременного пособия и (или) ежегодной денежной выплаты в судебном порядке предупрежден(а).
На обработку представленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью предоставления мер социальной поддержки при рождении одновременно троих и более детей в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (прием, передача) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для предоставления мер социальной поддержки при рождении одновременно троих и более детей:
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи <*> | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
... |
________________
<*> Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей дают их законные представители.