(в ред. Приказа Главалтайсоцзащиты от 15.07.2013 N 303)
В управление социальной защиты
населения по _________________________
______________________________________
(городской округ, муниципальный район)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении единовременной денежной выплаты для подготовки к школе первоклассника из многодетной семьи
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя полностью)
проживающая(ий) (пребывающая(ий)) по адресу: ______________________________
__________________________________________________, тел. _________________,
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
Паспорт | серия | номер | при перемене места жительства - дата выписки с прежнего места жительства | дата регистрации по месту жительства (пребывания) | ||
дата выдачи | ||||||
кем выдан | ||||||
прошу назначить единовременную денежную выплату на ребенка (детей):
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) | Число, месяц, год рождения ребенка (детей) |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. |
Для назначения единовременной денежной выплаты представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов (сведений) | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
В отношении детей: не лишен(а) родительских прав, дети не переданы под опеку, не находятся на полном государственном обеспечении, не приобрели в возрасте до 18 лет дееспособность в полном объеме (вступление в брак либо эмансипация).
Сумму единовременной денежной выплаты, излишне выплаченную по моей вине, обязуюсь возместить в соответствии с законодательством Российской Федерации. О возможности взыскания излишне выплаченной суммы единовременной денежной выплаты в судебном порядке предупрежден(а).
На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью назначения и выплаты единовременной денежной выплаты в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (прием, передача) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения и выплаты единовременной денежной выплаты:
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства с несовершеннолетним ребенком <*> | Подпись |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
________________
<*> Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей дают их законные представители.
Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения
оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока действия согласия
мои персональные данные подлежат уничтожению.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на
основании заявления, поданного в управление социальной защиты населения
_________________________________________________.
(по муниципальному району, городскому округу)
Прошу перечислять причитающееся мне единовременную денежную выплату
__________________________________________________________________________.
(наименование кредитной организации и номер расчетного счета)
"___" ____________ 20___ года ______________________
(подпись заявителя)
Документы приняты:
в многофункциональном центре предоставления государственных услуг (МФЦ):
"___" _____________ 20___ г. Регистрационный N __________
Специалист МФЦ _____________ _____________________________
(подпись) (расшифровка фамилии)
в управлении социальной защиты населения:
"___" _____________ 20___ г. Регистрационный N __________
(дата получения пакета
документов из МФЦ - при
обращении заявителя в МФЦ)
Специалист управления _____________ ____________________________
(подпись) (расшифровка фамилии)
___________________________________________________________________________