(республика, край)
(город, район)
(наименование награды)
1. Фамилия ________________________________________________________________________
Имя_______________________________ Отчество _____________________________________
2. Место работы, занимаемая должность ____________________________________________
(полное наименование учреждения, организации с указанием
министерства, ведомства)
3. Пол 4. Дата рождения
(число, месяц, год)
5. Место рождения
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
6. Образование
(полное наименование учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание _________________________________________________________________
8. Квалификационная категория (для преподавателей)______________________________________________
9. Какими государственными и ведомственными (отраслевыми, краевыми) наградами награжден (а), дата награждения ____________________________________________________________________________________
10 Сгаж работы: общий____________
11. С гаж работы в данном коллективе