СВОДНАЯ ЗАЯВКА (ЗАЯВКА) на размещение заказа
1. Основание для размещения заказа: __________________________________
2. Указание о размещении заказа у субъектов малого предпринимательства (да/нет): __________________________________________________
3. Государственный или иной заказчик: _______________________________
(полное наименование)
3.1. Идентификационный номер налогоплательшика (ИНН) заказчика:_______________________________________________________________
4. Место нахождения: ______________________________________________
5. Почтовый адрес: _________________________________________________
6. Телефон: ____________ факс: __________ e-mail:_____________________
7. Ф.И.О. должностного лица, ответственного за взаимодействие с уполномоченным органом, с указанием занимаемой должности: __________________________________________________________________
(указывается полностью)
8. Контактный телефон должностного лица, ответственного за взаимодействие с уполномоченным органом:____________________________
9. Предмет контракта на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг:____________________________________________________________
10. Наименование группы в соответствии с номенклатурой товаров, работ, услуг для нужд заказчиков, утвержденной федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативное правовое регулирование в сфере размещения заказов:___________________________________________
10.1. Код вида поставки товара, выполнения, работ, оказания услуг по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности, продукции и услуг (ОКДП):________________________________________________
10.2. Номер закупки на сайте gzalt.ru:__________________________________
11. Начальная (максимальная) цена государственного контракта или гражданско-правового договора бюджетного учреждения:____________________
12. Источник финансирования:_______________________________________
13. Предлагаемая форма размещения заказа:___________________________
14. Требования к лицам, осуществляющим поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг, являющихся предметом торгов, со ссылкой на нормативный акт, устанавливающий такие требования: _______________________
15. Указание на документы, подтверждающие соответствие товара, работ, услуг, являющихся предметом торгов, требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, (в случае, если такие требования предусмотрены действующим законодательством) с указанием на нормативный правовой акт, устанавливающий такие требования:______________________
16. Размер обеспечения заявки на участие в открытом конкурсе (открытом аукционе в электронной форме) в случае установления требования обеспечения заявки на участие в торгах:_______________________________________
17. Размер обеспечения исполнения государственного контракта или гражданско-правового договора бюджетного учреждения в случае установления требования такого обеспечения:______________________________________
18. Предложение о предоставлении в отношении предлагаемой цены контракта или гражданско-правового договора бюджетного учреждения преимуществ осуществляющим производство товаров, выполнение работ, оказание услуг учреждениям и предприятиям уголовно-исполнительной системы и (или) организациям инвалидов, в соответствии с Перечнем товаров, работ, услуг, установленным Правительством Российской Федерации:______________________________________________________________
19. Банковские реквизиты заказчика, по которым осуществляется перечисление суммы залога денежных средств (в случае выбора участником размещения заказа данного способа обеспечения исполнения контракта):_______________________________________________________________
Должность И.О. Фамилия руководителя или
лица, исполняющего его обязанности
М.П.