(в редакции Приказа Главтрудсоцзащиты от 23.05.2016 N 188)
В управление социальной защиты населения
по _____________________________________
(городской округ, муниципальный район)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении (перерасчете) ежемесячного пособия на ребенка
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, дата рождения)
проживающая(щий) по адресу ________________________________________________
_________________________________________________________, тел. ___________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
ПАСПОРТ | серия | номер | при перемене места жительства - дата выбытия с прежнего места жительства | дата начала документально подтвержденного проживания (пребывания) | ||
дата выдачи | ||||||
кем выдан | ||||||
Прошу назначить (пересчитать) ежемесячное пособие на ребенка (детей):
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) | Число, месяц, год рождения ребенка (детей) |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. |
Для назначения (перерасчета) ежемесячного пособия на ребенка представляю следующие документы:
N | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
Заявляю, что за период с "__" ________ ____ г. по "__" ________ ____ г. общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи <*> | Число, месяц, год рождения члена семьи | Степень родства | Группа инвалидности (если установлена) |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. |
________________
<*> В состав семьи включается и сам заявитель.
составила: