г. _____________________ "___"_________ 20___ г.
1. Наименование и историко-культурное значение объекта культурного
наследия:
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
2. Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
(Республика, область, район)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
(город)
┌═════════════════════════════════════‰ ┌═══════‰ ┌════════‰
улица │ │ д. │ │ корп. │ │
└═════════════════════════════════════… └═══════… └════════…
Заказчик (Государственный заказчик): _______________________________
(наименование)
Подрядчик(и): _______________________________
(наименование)
Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного
наследия:
___________________________________________________________________________
(N лицензии) (дата выдачи лицензии)
Орган охраны объектов культурного наследия: _______________________________
(наименование)
Договор (контракт): _______________________________
(дата и номер)
Срок окончания работ: "___"_________ 20___ г.
Научное руководство <1>: _______________________________
(должность, Ф.И.О.)
_______________________________
(документ (приказ), дата и N)