Прошу Вас выдать мне специальное удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, на основании следующих документов:
1) ______________________________________________________________
2) ______________________________________________________________
3) ______________________________________________________________
4) ______________________________________________________________
"___" ______________ 20__ г. Подпись ______________
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку в установленном порядке Главалтайсоцзащитой моих персональных данных в целях оформления и выдачи мне специального удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.
"___" ______________ 20__ г. Подпись _____________