АКТ Обследования материально-бытового положения (первичное, вторичное)
1. ФИО обследуемого ______________________________________________
2. Адрес __________________________________________________________
3. Паспорт___________________ кем и когда выдан______________________
_________________________________________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________
5. Категория (пенсионеры, многодетные семьи, одинокие престарелые)_____
_________________________________________________________________
6. Место работы и должность, стаж ___________________________________
в т.ч. бывшее _____________________________________________________
7. Месячный заработок или размер пенсии, пособия _____________________
____________________, N пенсионного удостоверения__________________
8. Состав семьи:
N п/п | ФИО | Родственные отношения | Дата рождения | Размер заработка, стипендии, пенсии, пособия и др. доходов |
9. Средний доход в семье ___________________________________________
10. Имеются ли в городе, районе ближайшие родственники_______________
_________________________________________________________________
11. Жилищно-бытовые условия, краткая характеристика семьи ____________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
12. Когда, какая и кем оказывалась материальная помощь ________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
13. Дата обследования _____________________________________________