Сведения о гражданине
(на дату заполнения) ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пол ___________________ Дата рождения _________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения _______________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство __________________________________________________________
Семейное положение ___________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания _______________________________
(с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса) _____________________________________
(с указанием междугороднего кода)
Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(вид документа)
Серия _______________ Номер __________________________________________
______________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),
приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть
усыновителем - для иностранных граждан)
подготовлено: _____________________________________________________________
(наименование органа)
______________________________________________________________________
Дата ___________________ Номер ______________________________________
Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,
принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное
подчеркнуть) <*>