Федеральному/региональному
оператору государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
от ___________________________
(Ф.И.О.)
Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении
Я (мы), _______________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
познакомилась(лись) лично с ребенком ____________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
(направление __________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего направление)
от __________________ N ___________________),
с его личным делом, медицинской картой, _________________________________
______________________________________________________________________
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
--¬
L-- В связи с _________________________________________________________
(указываются причины)
______________________________________________________________________
от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания
приемной семьи отказываюсь(емся).
--¬
L-- Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки
(попечительства), создание приемной семьи.
__________________________
(подпись, дата)