______________________________________________________________
(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)
По состоянию на "___" ___________ 201__ года общая численность работников составляет ____ человек, размер средней заработной платы на одного работника - ________ рублей.
Задолженности перед работниками по выплате заработной платы - нет.
Форма 4-ФСС РФ (Расчетная ведомость Фонда социального страхования Российской Федерации) за отчетный период прилагается.
Руководитель _________________ _________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _________________ _________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП