_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пол ________ Дата рождения _________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения ____________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство _______________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания ____________________________________
(с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса) ___________________________________________
(с указанием междугородного кода)
Документ, удостоверяющий личность __________________________________________
(вид документа)
Серия _____________________________________ Номер __________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем), приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено:______________________________________________________________
(наименование органа)
___________________________________________________________________________
Дата ______________________________ Номер __________________________________
Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить, принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть)*
Пол ________ Возраст от __________ до ____________ лет
Состояние здоровья _________________________________________________________
Внешность: цвет глаз ______________________ цвет волос ________________________
Иные пожелания ____________________________________________________________
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью_____________________________________________________________________
"____"________20__г.
подпись гражданина