Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление информации о детях-сиротах и детях, оставшихся без попечения родителей"

Приложение N 8
к Административному регламенту
Главного управления образования и молодежной политики Алтайского края по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление информации о детях-
сиротах и детях, оставшихся без попечения родителей"
Федеральному / региональному оператору государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей
от _________________________
(Ф.И.О.)

Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Я (мы),_________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

ознакомилась(лись) лично с ребенком _________________________________________

(Ф.И.О. ребенка)

(направление _______________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего направление)

от ____________ N ___________),

с его личным делом, медицинской картой,______________________________________

__________________________________________________________________________

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

В связи с______________________________________________________________

(указываются причины)

___________________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания приемной семьи отказываюсь(емся)

Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создание приемной семьи

____________________

(подпись, дата)