Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________________
Дата рождения: _____________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________________
Дата рождения: _____________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение)).
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность __________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению) ______________________
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) ___________________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ______________________________
Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление (удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности / невозможности граждан____________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя(ей)
быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители) : _____________.
________________________________ __________________________
должность, Ф.И.О. дата, подпись
М.П.
* указывается конкретная форма семейного устройства.