___________________________________________________________________________
(наименование органа, выполняющего функции оператора
государственного банка данных о детях)
__________________________________________________ (номер анкеты)**
Фамилия, имя, отчество гражданина ___________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания ____________________________________
Дата постановки на учет _____________________________________________________
(число, месяц, год)
Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о детях,
документировавшего информацию о гражданине _________________________________
Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для
посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении
Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________________________
Наименование учреждения ___________________________________________________
Дата выдачи направления _____________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения
с указанием причин отказа ____________________________________________________
Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и попечительства при оформлении опеки (попечительства), создании приемной семьи "___"______20__г.
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда, постановление органа местного самоуправления, договор о создании приемной семьи)
_________________________________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого
_________________________________________________________________________
заключен договор)
"___"_______20__г. N ________
(дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине ____________________
Дата прекращения учета _____________________________________________
_________________________________________________________________________