_____________________________________
(указать вид деятельности)
о конкретном лицензиате
1. Наименование лицензирующего органа.
2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том
числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического
лица.
3. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя.
4. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица/государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя.
5. Идентификационный номер налогоплательщика.
6. Адрес места нахождения юридического лица.
7. Адреса мест осуществления лицензиатом лицензируемого вида
деятельности.
8. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
9. Номер и дата регистрации лицензии.
10. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении
лицензии.
11. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).
12. Основание и дата прекращения действия лицензии.
Заместитель начальника
Главного управления Ф.И.О.