Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (с изменениями на: 17.10.2016)

Выписка из реестра лицензий на осуществление

 _____________________________________
(указать вид деятельности)
о конкретном лицензиате


1. Наименование лицензирующего органа.

2.  Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

числе  фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического

лица.

3.  Фамилия,  имя  и  (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя.

4. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица/государственный   регистрационный   номер   записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя.

5. Идентификационный номер налогоплательщика.

6. Адрес места нахождения юридического лица.

7.   Адреса   мест   осуществления   лицензиатом   лицензируемого  вида

деятельности.

8.  Лицензируемый  вид  деятельности  с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

9. Номер и дата регистрации лицензии.

10.  Номер  и  дата  приказа  лицензирующего  органа  о  предоставлении

лицензии.

11. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

12. Основание и дата прекращения действия лицензии.

Заместитель начальника

Главного управления                                                  Ф.И.О.