Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (с изменениями на: 17.10.2016)

Приложение N 23
к Приказу
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 ноября 2012 года N 1023

(в редакции Приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 18.11.2014 N 835)

     В Главное управление

     Алтайского края по здравоохранению

     и фармацевтической деятельности

     Полное наименование лицензиата

     Исх. N ____

     от "___" __________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата (или копии лицензии)


___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

предпринимателя)

ОГРН ___________________________________ ИНН ______________________________

просит  предоставить  дубликат  или  копию лицензии (нужное подчеркнуть) на

осуществление

___________________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

___________________________________________________________________________

(номер лицензии, дата выдачи)

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление дубликата лицензии:

дата _____________

номер ____________

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)

_________ ________________________

(подпись)         (Ф.И.О.)    М.П.