(в редакции Приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 18.11.2014 N 835)
В Главное управление
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
Полное наименование лицензиата
Исх. N ____
от "___" __________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата (или копии лицензии)
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
предпринимателя)
ОГРН ___________________________________ ИНН ______________________________
просит предоставить дубликат или копию лицензии (нужное подчеркнуть) на
осуществление
___________________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
___________________________________________________________________________
(номер лицензии, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление дубликата лицензии:
дата _____________
номер ____________
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
_________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.) М.П.