(в редакции Приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 17.10.2016 N 596)
Регистрационный номер: ЛО-22-01-
___________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В Главное управление Алтайского
края по здравоохранению и
фармацевтической деятельности
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный N __________________ лицензии от "___" __________ 20___ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
__ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
__ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
__ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и
(в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
__ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
__ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя;
__ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без
фактического изменения места осуществления);
__ <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест ее осуществления, указанным в лицензии;
__ <*> прекращением выполнения перечня выполняемых работ, оказываемых
услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности;
__ <*> намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по
адресу, не указанному в лицензии;
__ <*> намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые
услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности;
__ <*> истечением срока действия лицензии (лицензий) по основаниям,