Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (с изменениями на: 17.10.2016)

Приложение N 3
к Приказу
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 ноября 2012 года N 1023

(в редакции Приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 17.10.2016 N 596)


     Регистрационный номер: ЛО-22-01-
     ___________________ от _______________

     (заполняется лицензирующим органом)

     В Главное управление Алтайского

     края по здравоохранению и

     фармацевтической деятельности



ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")


Регистрационный N __________________ лицензии от "___" __________ 20___ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

в связи с:

__ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

__ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

__ <*> изменением  наименования   юридического   лица или  имени, фамилии и

(в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

__ <*>   изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего    личность

индивидуального предпринимателя;

__ <*> изменением  места нахождения  юридического лица или места жительства

индивидуального предпринимателя;

__ <*>  изменением    адресов   мест   осуществления    лицензируемого вида

деятельности юридическим лицом или   индивидуальным   предпринимателем (без

фактического изменения места осуществления);

__ <*> прекращением   деятельности по одному  адресу или нескольким адресам

мест ее осуществления, указанным в лицензии;

__ <*> прекращением   выполнения   перечня   выполняемых работ, оказываемых

услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности;

__ <*> намерением   лицензиата  осуществлять   медицинскую  деятельность по

адресу, не указанному в лицензии;

__ <*> намерением  лицензиата  выполнять  новые   работы,  оказывать  новые

услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности;

__ <*>  истечением  срока   действия  лицензии  (лицензий)  по  основаниям,