Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
__________________________________________________________________________
Указывается адрес осуществления деятельности <*>
N п/п | Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) | Год выпуска | Номер регистрационного удостоверения, дата выдачи, кем выдано |
________________
<*> Таблица заполняется отдельно на каждый заявляемый адрес осуществления деятельности.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного
лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
"_____" _________ 20__ г. _________________
подпись
М.П. (в случае, если имеется)