Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (с изменениями на: 17.10.2016)

Приложение N 1
к заявлению
о предоставлении
лицензии на медицинскую
деятельность



Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)


__________________________________________________________________________

Указывается адрес осуществления деятельности <*>

N п/п

Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)

Год выпуска

Номер регистрационного удостоверения, дата выдачи, кем выдано

     ________________

<*> Таблица заполняется отдельно на каждый заявляемый адрес осуществления деятельности.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного

лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или

индивидуального предпринимателя)

"_____" _________ 20__ г.                                 _________________

                                                                                                подпись

М.П. (в случае, если имеется)