Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (с изменениями на: 17.10.2016)

Приложение N 4
к Приказу
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 ноября 2012 года N 1023

(в редакции Приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 17.10.2016 N 596)


Опись документов (сведений)

Настоящим удостоверяется, что лицензиат __________________________________,

(наименование лицензиата)

представил  в  Главное  управление  Алтайского  края  по  здравоохранению и

фармацевтической  деятельности  нижеследующие  документы для переоформления

лицензии   на   осуществление   медицинской  деятельности  (за  исключением

указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

N п/п

Наименование документа (сведений)

Кол-во листов

1.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование (при необходимости)

2.

Заявление о переоформлении лицензии

3.

Оригинал действующей лицензии

4.

<*> Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)

5.

<*> Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

6.

<*> Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

7.

<*> Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

8.

Документы (сведения), которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе:

копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии;

<*> копию выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг);

<*> копии регистрационных удостоверений на медицинские изделия (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

     ________________

<*> Предоставляются при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность.

Документы сдал лицензиат                   Документы принял:

(представитель лицензиата                  ________________________________

по доверенности от                           (Ф.И.О., должность сотрудника

"__" _______ 20__ г. N ___):                     отдела лицензирования)

_______________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя

           юридического лица/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_______________________________________     Дата приема "__" ______ 20__ г.

                (подпись)

                                            М.П.

Копию описи получил лицензиат:

_______________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя