Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (с изменениями на: 17.10.2016)

Приложение N 2
к Приказу
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 ноября 2012 года N 1023

(в редакции Приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 17.10.2016 N 596)


Опись документов (сведений)

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии ________________________,

(наименование соискателя лицензии)

представил  в  Главное  управление  Алтайского  края  по  здравоохранению и

фармацевтической  деятельности  нижеследующие  документы для предоставления

лицензии   на   осуществление   медицинской  деятельности  (за  исключением

указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

N п/п

Наименование документа (сведений)

Кол-во листов

1.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование (при необходимости)

2.

Заявление о предоставлении лицензии

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

5.

Копии документов, подтверждающих наличие:

у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет;

у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;

у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования

6.

Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

7.

Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) соответствующего профессионального образования и (или) квалификации и заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

8.

Документы (сведения), которые соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе: копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии; копию выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг); копии регистрационных удостоверений на медицинские изделия (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)


Документы сдал соискатель лицензии         Документы принял:

(представитель соискателя лицензии         ________________________________

по доверенности от                           (Ф.И.О., должность сотрудника

"__" _______ 20__ г. N ___):                       отдела лицензирования)

_______________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя

           юридического лица/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_______________________________________     Дата приема "__" ______ 20__ г.

                (подпись)

                                            М.П.

Копию описи получил соискатель лицензии:

_______________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя

           юридического лица/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/