(в редакции Приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 17.10.2016 N 596)
Регистрационный номер: ЛО-22-01-
___________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В Главное управление Алтайского
края по здравоохранению и
фармацевтической деятельности
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
N п/п | Наименование сведений | Сведения о соискателе лицензии |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
5. | Адреса мест осуществления деятельности с указанием перечня заявляемых работ (услуг) | Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): __________________________________ Перечень работ (услуг): __________________________________ Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): __________________________________ Перечень работ (услуг): __________________________________ |
6. | ОГРН | |
7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений ___________ Адрес ____________________________ |
8. | ИНН | |
9. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата постановки на учет __________ |
10. | Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________________________ Номер ____________________________ |
11. | Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________________________ Номер ____________________________ |
12. | Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | См. приложение N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность |
13. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии | Дата _________________ Номер ________________ |
14. | Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется) | |
15. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования) | Адрес электронной почты __________________________________ |
16. | Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии) | __ <*> на бумажном носителе лично __ <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) __ <*> в форме электронного документа |
________________
<*> Нужное указать.
К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность
представленных документов и сведений подтверждаю.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного
лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
"_____" _____________ 20__ г. _________________
подпись
М.П. (в случае, если имеется)