Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (с изменениями на: 17.10.2016)

Приложение N 9
к Приказу
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 ноября 2012 года N 1023

(в редакции Приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 17.10.2016 N 596)


     Регистрационный номер: ЛО-22-02-
     ___________________ от _______________

     (заполняется лицензирующим органом)

     В Главное управление Алтайского

     края по здравоохранению и

     фармацевтической деятельности



ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности


Регистрационный N ________________ лицензии от "___" ____________ 20___ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

в связи с:

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

___ <*> изменением   наименования юридического  лица или  имени,  фамилии и

(в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

___ <*>  изменением   реквизитов   документа,    удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

___ <*> изменением места нахождения  юридического лица или места жительства

индивидуального предпринимателя;

___ <*>  изменением   адресов   мест   осуществления   лицензируемого  вида

деятельности  юридическим лицом  или  индивидуальным  предпринимателем (без

фактического изменения места осуществления);

___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

___ <*> прекращением  деятельности  по одному адресу или нескольким адресам

мест ее осуществления, указанным в лицензии;

___ <*> прекращением  выполнения  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых

услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности;

___ <*> намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по

адресу, не указанному в лицензии;

___ <*> намерением  лицензиата   выполнять  новые  работы,  оказывать новые

услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности;

___ <*> истечением   срока   действия  лицензии  (лицензий)  по основаниям,