(в редакции Приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 17.10.2016 N 596)
Регистрационный номер: ЛО-22-02-
___________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В Главное управление Алтайского
края по здравоохранению и
фармацевтической деятельности
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный N ________________ лицензии от "___" ____________ 20___ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
___ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и
(в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
___ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
___ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя;
___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без
фактического изменения места осуществления);
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
___ <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест ее осуществления, указанным в лицензии;
___ <*> прекращением выполнения перечня выполняемых работ, оказываемых
услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности;
___ <*> намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по
адресу, не указанному в лицензии;
___ <*> намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые
услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности;
___ <*> истечением срока действия лицензии (лицензий) по основаниям,