ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (с изменениями на: 17.10.2016)

N п/п

Наименование сведений

Сведения о соискателе лицензии

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Вид объекта

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

Виды работ (услуг), выполняемые на объекте

5.1.

Для аптечных организаций, индивидуальных предпринимателей

__ <*> Аптека готовых лекарственных форм

__ <*> Аптечный пункт

__ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

__ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

__ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

__ <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

__ <*> Аптека производственная

__ <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

__ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

__ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

__ <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

__ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

__ <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

__ <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

__ <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

__ <*> Аптечный киоск

__ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

5.2.

Для медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации

__ <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

__ <*> Амбулатория

__ <*> Фельдшерско-акушерский пункт

__ <*> Фельдшерский пункт

__ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

__ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

__ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

__ <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

6.

ОГРН

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан_________________

 (орган, выдавший

 документ)

Дата внесения сведений

______________________

Адрес_________________

______________________

8.

ИНН

9.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан_________________

 (орган, выдавший

 документ)

Дата _________________

Номер ________________

______________________

10.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан_________________

 (орган, выдавший

 документ)

Дата _________________

Номер ________________

______________________

11.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан_________________

 (орган, выдавший

 документ)

Дата _________________

Номер ________________

______________________

12.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан_________________

 (орган, выдавший

 документ)

Дата _________________

Номер ________________

______________________

13.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

Дата _________________ Номер________________

14.

Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)

15.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)

Адрес электронной почты _____________________

16.

Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)

__ <*> на бумажном носителе лично

__ <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)

__ <*> в форме электронного документа