Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (с изменениями на: 17.10.2016)

Приложение N 13
к Приказу
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 ноября 2012 года N 1023

(в редакции Приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 17.10.2016 N 596)


     Регистрационный номер: ЛО-22-04-
     ____________________ от_______________

     (заполняется лицензирующим органом)

     В Главное управление Алтайского

     края по здравоохранению и

     фармацевтической деятельности



ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (внесенных в списки I - III)


Регистрационный N ________________ лицензии от "___" ____________ 20___ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

в связи с:

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

___ <*> изменением наименования юридического лица;

___ <*> изменением места нахождения юридического лица;

___ <*> изменением   адресов   мест   осуществления   лицензируемого  вида

деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места

осуществления);

___ <*> прекращением  деятельности по  одному адресу или нескольким адресам

мест ее осуществления, указанным в лицензии;

___ <*> прекращением  выполнения  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых

услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности;

___ <*> намерением  лицензиата  осуществлять оборот  наркотических средств,

психотропных  веществ  и их  прекурсоров,  культивирование  наркосодержащих

растений по адресу, не указанному в лицензии;

___ <*> намерением  лицензиата  выполнять  новые  работы,  оказывать  новые

услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности;

___ <*> истечением  срока  действия  лицензии  (лицензий)   по  основаниям,

указанным в части 4 статьи 22 Федерального  закона  от  04.05.2011 N  99-ФЗ

     "О лицензировании отдельных видов деятельности"
.

N п/п

Наименование сведений

Сведения о лицензиате

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5.

Новый адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

_________________________________

Перечень работ (услуг):

________________________________

6.

Новые работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

______________________________

Перечень работ (услуг):

______________________________

7.

Адрес (адреса), по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, указанного в лицензии (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

______________________________

Перечень работ (услуг):

______________________________

Дата прекращения деятельности:

______________________________

8.

ОГРН

9.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ

Выдан ___________________________

 (орган, выдавший документ)

Дата внесения сведений __________

10.

ИНН

11.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ___________________________

 (орган, выдавший документ)

Дата постановки на учет__________

12.

ГРН

13.

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ

Выдан ___________________________

 (орган, выдавший документ)

Дата внесения сведений __________

14.

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)

Сведения представлены в лицензионном деле

15.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии)

Выдан ___________________________

 (орган, выдавший документ)

Дата ______________________

Номер _____________________

16.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии)

Выдан ___________________________

 (орган, выдавший документ)

Дата ______________________

Номер _____________________

17.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

Дата __________________

Номер ________________

18.

Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)

19.

Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)

__ <*> бумажном носителе лично

__ <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)

__ <*> в форме электронного документа