(в редакции Приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 17.10.2016 N 596)
Регистрационный номер: ЛО-22-04-
____________________ от_______________
(заполняется лицензирующим органом)
В Главное управление Алтайского
края по здравоохранению и
фармацевтической деятельности
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (внесенных в списки I - III)
Регистрационный N ________________ лицензии от "___" ____________ 20___ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
___ <*> изменением наименования юридического лица;
___ <*> изменением места нахождения юридического лица;
___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места
осуществления);
___ <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест ее осуществления, указанным в лицензии;
___ <*> прекращением выполнения перечня выполняемых работ, оказываемых
услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности;
___ <*> намерением лицензиата осуществлять оборот наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих
растений по адресу, не указанному в лицензии;
___ <*> намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые
услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности;
___ <*> истечением срока действия лицензии (лицензий) по основаниям,
указанным в части 4 статьи 22 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности".
N п/п | Наименование сведений | Сведения о лицензиате |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
5. | Новый адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии) | Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _________________________________ Перечень работ (услуг): ________________________________ |
6. | Новые работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности) | Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ______________________________ Перечень работ (услуг): ______________________________ |
7. | Адрес (адреса), по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, указанного в лицензии (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена) | Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ______________________________ Перечень работ (услуг): ______________________________ Дата прекращения деятельности: ______________________________ |
8. | ОГРН | |
9. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ | Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений __________ |
10. | ИНН | |
11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата постановки на учет__________ |
12. | ГРН | |
13. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ | Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений __________ |
14. | Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности) | Сведения представлены в лицензионном деле |
15. | Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии) | Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата ______________________ Номер _____________________ |
16. | Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии) | Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата ______________________ Номер _____________________ |
17. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии | Дата __________________ Номер ________________ |
18. | Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется) | |
19. | Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии) | __ <*> бумажном носителе лично __ <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) __ <*> в форме электронного документа |