Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (с изменениями на: 17.10.2016)

Приложение N 22
к Приказу
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 ноября 2012 года N 1023

     В Главное управление Алтайского

     края по здравоохранению и

     фармацевтической деятельности

     от директора (ИП) .............

     Исх. N ____________________

     от "____" _________________



Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление

__________________________________________________
(указать вид деятельности)


Прошу прекратить действие лицензии N ___________________ от __________,

выданную ______________________________________, с _____________________ г.

(наименование лицензирующего органа)      (дата прекращения)

ОГРН _______________ ИНН ______________.

<*> Копию лицензии с приложениями к заявлению прилагаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)

______________ ___________________

(подпись)        (Ф.И.О.)

М.П.

     ________________

<*> Оригинал лицензии с приложениями предоставляется для погашения.