Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление
__________________________________________________
(указать вид деятельности)
Прошу прекратить действие лицензии N ___________________ от __________,
выданную ______________________________________, с _____________________ г.
(наименование лицензирующего органа) (дата прекращения)
ОГРН _______________ ИНН ______________.
<*> Копию лицензии с приложениями к заявлению прилагаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
______________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
________________
<*> Оригинал лицензии с приложениями предоставляется для погашения.