наименование автопредприятия |
Акт N ___
от | " | " | 197 | г. |
о технической неисправности спидометра
" | " | 19 | г. в | час. | мин. автомобиль | ||||||||||||||||||||
марки | государственный знак N | вернулся в гараж | |||||||||||||||||||||||
с неисправным спидометром с | пломбами, | ||||||||||||||||||||||||
с оттисками N | с показанием счетчика | км | |||||||||||||||||||||||
Спидометр вышел из строя по причине: | |||||||||||||||||||||||||
Спидометр N | отремонтирован и опломбирован | ||||||||||||||||||||||||
| пломбами с оттисками N | ||||||||||||||||||||||||
с показаниями счетчика | км | " | " | 19 | г. | ||||||||||||||||||||
Начальник ОТК (механик ОТК) | ||
фамилия, и.о. | подпись | |
Начальник мастерских | ||
фамилия, и.о. | подпись | |
Водитель | ||
фамилия, и.о. | подпись |