О внесении изменений в Порядок проведения экспертизы возможности использования заявленных радиоэлектронных средств и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами, рассмотрения материалов и принятия решений о присвоении (назначении) радиочастот или радиочастотных каналов в пределах выделенных полос радиочастот, утверждённый решением Государственной комиссии по радиочастотам от 20 декабря 2011 года N 11-13-02 (утратило силу с 01.01.2017 на основании решения ГКРЧ при Минкомсвязи России от 07.11.2016 N 16-39-01)

В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций

Исходящий N

Дата заполнения заявления

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"

2.

Адрес места нахождения (в соответствии с учредительными документами)

пример заполнения: "Дербеневская набережная, д.7, стр.15, Москва, 117997"

3.

Адрес для направления решения Роскомнадзора

пример заполнения: "Дербеневская набережная, д.7, стр.15, Москва, 117997"

________________

Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.

4.

Код города, номер телефона

пример заполнения: "(495) 748-38-98"

5.

Код города, номер факса

пример заполнения: "(499) 230-15-31"

6.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)

пример заполнения: "1027739334479"

7.

Дата присвоения ОГРН (для юридического лица)

пример заполнения: "08.10.2002"

8.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

пример заполнения: "7706228218"

9.

Радиослужба

пример заполнения: "сухопутная подвижная"

10.

Номер и дата решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот, срок действия решения ГКРЧ

пример заполнения:
"05-11-05-098 от 19.12.2007 до 18.12.2017

11.

Категория сети электросвязи (нужное

сеть связи общего пользования

отметить)

выделенная сеть связи

технологическая сеть связи

12.

Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи

пример заполнения:
"06-016448 от 21.11.2006"

13.

Номер, дата начала и окончания срока действия документа о подтверждении соответствия в области связи на заявляемое РЭС

пример заполнения:
"ОС-1-РМ-0001 дата начала 11.04.2007, дата окончания 11.04.2012" или
"документ о подтверждении соответствия в области связи отсутствует, в связи с отсутствием присоединения к сети связи общего пользования"

14.

Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС

пример заполнения:
"Москва, Московская область"

15.

Принадлежность территории к районам

да

Крайнего Севера (нужное отметить)

нет

16.

Номер и дата документа, разрешающего использование радиочастот

пример заполнения:
"06-016448 от 21.11.2002"

17.

Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов

пример заполнения:
"10 лет"

18.

Вещание обязательных общероссийских каналов (при наличии указать наименование канала)

пример заполнения:
"ОРТ"

Приложение:

1. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения филиала или структурного подразделения, а также уполномоченного лица от имени юридического лица).

2. Копия документа, разрешающего использование радиочастот.

________________

Приложение обязательно.

3. Технические характеристики РЭС.

________________

Приложение обязательно.

Руководитель

(подпись)

(инициалы, фамилия)

________________

В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.

М.П.

Тип

Класс

Обозна-

Место

Вы-

Коэф-

Азимут/

Мощ-

N

Частоты

РЭС

излу-
чения

чение в сети

уста-
новки РЭС, геогра-
фиче-
ские коор-
динаты (широта, долгота)

сота под-
веса ан-
тенны от уровня земли

фици-
ент уси-
ления антен-
ны/
поте-
ри в ан-
тенно-
фи-
дер-
ном тракте

угол места главного лепестка антенны/
поляри-
зация

ность несу-
щей на вы-
ходе пере-
дат-
чика (на канал)

канала
(N ТВК)

Пере-
дачи

При-
ема

град, мин, сек

м

дБ

град

Вт

МГц

МГц

Обозначение

Место установки РЭС,

Высота подвеса

Мощность

Частоты

в сети

географические Координаты (широта, долгота)

антенны от уровня земли

излучения

Передачи

Приема

град, мин, сек

м

Вт

МГц

МГц