Об утверждении формы N 8 "Сведения о численности лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию" и порядок ее ведения (с изменениями на 7 марта 2019 года)

Приложение N 1
(В редакции, введенной в действие
с 7 июля 2019 года
приказом ФОМС
от 7 марта 2019 года N 40. -
См. предыдущую редакцию)

Приложение N 1(В редакции, введенной в действиес 7 июля 2019 годаприказом ФОМСот 7 марта 2019 года N 40. -См. предыдущую редакцию)

Приложение N 1
(В редакции, введенной в действие
с 7 июля 2019 года
приказом ФОМС
от 7 марта 2019 года N 40. -
См. предыдущую редакцию)

Действующий


Сведения о численности лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию
на 1-ое	20	года


Представляют:		Сроки представления	Форма N 8
территориальные фонды ОМС		не позднее 1 числа четвертого месяца,	Приказ ФОМС Об утверждении формы
		следующего за	от	N
		отчетным периодом
	- Федеральному фонду ОМС	за год - не позднее 15 апреля года,	О внесении изменений (при наличии)
		следующего за	от	N
		отчетным годом
			Квартальная


Код
отчитывающейся организации по ОКПО
1	2	3


Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование показателя							N строки	Численность лиц, застрахованных по ОМС (в соответствии с региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц)			из них: обеспечено полисом ОМС единого образца
								Всего	в том числе:		Всего	в том числе
									рабо- тающие	нерабо- тающие		рабо- тающие	нерабо- тающие
1							2	3	4	5	6	7	8
Застраховано по обязательному медицинскому страхованию, всего							01
			в том числе: мужчины				02
				женщины			03
Из стр.01
	дети в возрасте:
		от 0 до 17 лет, всего					04
			в том числе: мужчины				05
				женщины			06
		из строки 04: дети от 0 до 4 лет					07
			в том числе: мужчины				08
				женщины			09
	18 лет и старше						10
			в том числе: мужчины				11
				женщины			12
Из строки 01 лица:
	моложе трудоспособного возраста от 0 до 15 лет, всего						13
			в том числе: мужчины				14
				женщины			15
	в трудоспособном возрасте, всего						16
			в том числе: мужчины 16-(V*-1) лет				17
						женщины 16-(V*-1) года	18
из строки 17:					мужчины 18-(V*-1) лет		19
из строки 18:					женщины 18-(V*-1) года		20
	старше трудоспособного возраста, всего						21
			в том числе: мужчины V* лет и старше				22
				женщины V* лет и старше			23
Из строки 01
	застраховано территориальным фондом ОМС						24
Из строки 01
Иностранные граждане и лица без гражданства, всего							25
				из них:
		временно проживающие на территории Российской Федерации					26
Лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"							27

Руководитель территориального фонда ОМС

(ФИО)

(подпись)

** Уполномоченное должностное лицо

страхователя для неработающих граждан

(ФИО)

(подпись)

Должностное лицо территориального фонда ОМС, ответственное за представление

информации

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись)

года

(номер контактного телефона)

(дата составления формы)

________________

*) V - возраст, по достижении которого возникает право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст.6965; 2016, N 22, ст.3091; 2018, N 41, ст.6190);

** Уполномоченное должностное лицо страхователя для неработающих граждан подписывает форму по состоянию на 1 января года, следующего за отчетным годом.

Наименование отчитывающейся организации

Почтовый адрес