Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению трудовых пенсий и пенсий по государственному пенсионному обеспечению (утратил силу с 02.03.2016 на основании приказа Минтруда России от 19.01.2016 N 14н)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

Заявление
об отказе в получении установленной страховой части трудовой пенсии по старости

1.

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N

,

принадлежность к гражданству:

,

(указывается гражданство гражданина)

проживающий(ая) в Российской Федерации:*

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес фактического проживания

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства*

,

адрес места пребывания*

,

адрес фактического проживания*

место нахождения организации

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

3. Отказываюсь от получения установленной мне страховой части трудовой пенсии по старости (за исключением фиксированного базового размера трудовой пенсии по старости):

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

полностью;

в части

(указывается размер части)

(единица измерения части)

на период с

по

.

4. Мною получены разъяснения о том, что в соответствии с пунктом 4 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 года N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" в случае отказа пенсионера от получения установленной ему страховой части трудовой пенсии по старости (полностью или в определенной им части, за исключением фиксированного базового размера трудовой пенсии по старости) не менее чем в течение 12 полных месяцев со дня назначения страховой части трудовой пенсии по старости или со дня предыдущего перерасчета размера этой части указанной пенсии, осуществленного в соответствии с настоящим пунктом, по его заявлению в порядке, предусмотренном статьей 20 указанного Федерального закона, производится перерасчет размера страховой части трудовой пенсии по старости. При этом не полученные пенсионером за указанный период суммы страховой части трудовой пенсии по старости (за исключением фиксированного базового размера трудовой пенсии по старости) подлежат зачислению на его индивидуальный лицевой счет.

С положениями, указанными в пункте 4 заявления об отказе в получении установленной страховой части трудовой пенсии по старости, ознакомлен(а).

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (его представителя)

Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

________________

* В строке "адрес места жительства" указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

Строка "адрес места пребывания" заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. В строке "адрес места пребывания" указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

Строка "адрес места фактического проживания" заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.