Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению трудовых пенсий и пенсий по государственному пенсионному обеспечению (утратил силу с 02.03.2016 на основании приказа Минтруда России от 19.01.2016 N 14н)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

1. Заявление о

(указывается нужное: об отказе от корректировки размера трудовой пенсии, об отказе в получении установленной страховой части трудовой пенсии по старости)

(указывается вид пенсии)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, в отношении которого подано заявление)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N

,

поданное в интересах гражданина его представителем

,

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления

Должностное лицо

подпись

расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

2. Для сведения:

Положения, указанные в пункте 4 заявления, о которых предупрежден (уведомлен) гражданин

"

(указываются положения пункта 4 заявления)

".

3. Расписку получил(а).

Дата

Подпись гражданина (его представителя)

Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)