Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению трудовых пенсий и пенсий по государственному пенсионному обеспечению (утратил силу с 02.03.2016 на основании приказа Минтруда России от 19.01.2016 N 14н)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от корректировки размера трудовой пенсии

1.

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N

,

принадлежность к гражданству:

,

(указывается гражданство гражданина)

проживающий(ая) в Российской Федерации:*

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес фактического проживания

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

В настоящее время:

работаю;

не работаю

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства*

,

адрес места пребывания*

,

адрес фактического проживания*

место нахождения организации

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

3. Прошу учесть мой отказ от корректировки размера

,

(указывается нужное: трудовая пенсия по инвалидности, страховая часть трудовой пенсии по старости, доля страховой части трудовой пенсии по старости)

осуществляемой в соответствии с пунктом 5 статьи

Федерального закона

(номер статьи)

от 17 декабря 2001 года N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 17.12.2001 N 173-ФЗ)

на период с

по

.

(год)

(год)

4. Мною получены разъяснения о том, что сумма страховых взносов, поступивших в Пенсионный фонд Российской Федерации, которая не была учтена при определении размера страховой части трудовой пенсии по старости (доли страховой части трудовой пенсии по старости), размера трудовой пенсии по инвалидности в связи с отказом от корректировки ее размера, может быть использована в целях перерасчета размера страховой части трудовой пенсии по старости (трудовой пенсии по инвалидности, доли страховой части трудовой пенсии по старости) в соответствии с п.3 ст.17 (п.4 ст.17.1-17.2) Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ, при корректировке размера страховой части трудовой пенсии по старости (трудовой пенсии по инвалидности, доли страховой части трудовой пенсии по старости) в соответствии с п.5 ст.17-17.2 указанного Федерального закона.

С положениями, указанными в пункте 4 заявления об отказе от корректировки размера трудовой пенсии, ознакомлен(а).

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (его представителя)

Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

_______________

* В строке "адрес места жительства" указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

Строка "адрес места пребывания" заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. В строке "адрес места пребывания" указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

Строка "адрес места фактического проживания" заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.