Об утверждении форм бланков записей актов гражданского состояния (с изменениями на 26 сентября 2016 года) (утратил силу с 01.01.2018 на основании приказа Минюста России от 30.06.2017 N 118)

ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N

от "

"

г.

(первый, второй экземпляры)

1.

Фамилия

2.

Имя

3. Отчество

4.

Дата рождения

5.

Место рождения

6.

Пол

7. Гражданство

8.

Национальность
(вносится, если сведения о национальности
указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)

9.

Момент смерти/дата смерти

10.

Место смерти

11.

Причина смерти

12.

Документ, подтверждающий факт смерти

13.

Последнее место жительства умершего

14.

Выдано свидетельство

серия________ N_____

15.

Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, наименование и юридический адрес организации, сделавших

заявление о смерти

V

(подпись)

16.

Иные сведения и служебные отметки

Печать органа

записи актов

Специалист

гражданского

(подпись)

(расшифровка подписи)

состояния

Руководитель органа записи

актов гражданского состояния

(подпись)

(расшифровка подписи)