Наименование органа записи актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N |
от " | " | г. | |||||
(первый, второй экземпляры) | |||||||
ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ | ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ | ||
1. | Фамилия | ||
2. | Имя | ||
3. | Отчество | ||
4. | Дата рождения | ||
5. | Место рождения | ||
6. | Дата составления и номер записи акта о рождении | ||
7. | Гражданство | ||
8. | Национальность* | ||
Оборотная сторона
9. | Место жительства | ||||
10. | Выдано свидетельство | серия________ N_______ | |||
11. | Подпись лица, | ||||
переменившего имя | V | ||||
(подпись) | |||||
12. | Иные сведения и служебные отметки | ||||
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя. | ||||
Печать органа | ||||
записи актов | Специалист | |||
гражданского | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
состояния | ||||
Руководитель органа записи | ||||
актов гражданского состояния | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: | ||||