Наименование органа записи актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N |
от " | " | г. | |||||
(первый, второй экземпляры) | |||||||
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ | |||
ДО УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА | ПОСЛЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА | ||
1. | Фамилия | ||
2. | Имя | ||
3. | Отчество | ||
4. | Пол | ||
5. | Дата рождения | ||
6. | Место рождения | ||
7. | Дата составления и номер записи акта о рождении | ||
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ | |||
МАТЬ | ОТЕЦ | ||
8. | Фамилия | ||
9. | Имя | ||
10. | Отчество | ||
11. | Дата рождения | ||
12. | Место рождения | ||
13. | Гражданство | ||
14. | Национальность* | ||
15. | Место жительства | ||
Оборотная сторона
16. | Основание для государственной регистрации установления отцовства | ||||||
17. | Выдано свидетельство | серия__________ N________ | |||||
18. | Иные сведения и служебные отметки | ||||||
19. | Фамилия, имя, отчество, место жительства | ||||||
заявителя (заявителей) | V | V | |||||
(подпись) | (подпись) | ||||||
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя (заявителей). | ||||
Печать органа | ||||
записи актов | Специалист | |||
гражданского | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
состояния | ||||
Руководитель органа записи | ||||
актов гражданского состояния | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: | ||||