Наименование органа записи актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)* N |
от " | " | г. | |||||
(первый, второй экземпляры) | |||||||
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ | |||
ДО УСЫНОВЛЕНИЯ | ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ | ||
1. | Фамилия | ||
2. | Имя | ||
3. | Отчество | ||
4. | Дата рождения | ||
5. | Место рождения | ||
6. | Дата составления и номер записи акта о рождении | ||
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ | |||
ОТЕЦ | МАТЬ | ||
7. | Фамилия | ||
8. | Имя | ||
9. | Отчество | ||
10. | Гражданство | ||
11. | Национальность (вносится при наличии сведений о национальности родителей в записи акта о рождении или в свидетельстве о рождении ребенка) | ||
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ) | |||
ОН | ОНА | ||
12. | Фамилия | ||
13. | Имя | ||
14. | Отчество | ||
15. | Гражданство | ||
16. | Национальность (вносится по желанию усыновителя) | ||
Оборотная сторона
17. | Место жительства усыновителей | ||||||||||
18. | Дата составления и номер записи акта о заключении брака усыновителей | ||||||||||
19. | Основание для государственной регистрации усыновления | ||||||||||
20. | Записываются ли усыновители (усыновитель) | ||||||||||
21. | Выдано свидетельство | серия____________ N_____ | |||||||||
22. | Иные сведения и служебные отметки | ||||||||||
23. | Фамилия, имя, отчество, место жительства | ||||||||||
заявителя (заявителей) | V | V | |||||||||
(подпись) | (подпись) | ||||||||||
________________ * Усыновление (удочерение) - далее усыновление. | |||||||||||
Печать органа | |||||||||||
записи актов | Специалист | ||||||||||
гражданского | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||
состояния | |||||||||||
Руководитель органа записи | |||||||||||
актов гражданского состояния | |||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: | |||||||||||