Об утверждении форм бланков записей актов гражданского состояния (с изменениями на 26 сентября 2016 года) (утратил силу с 01.01.2018 на основании приказа Минюста России от 30.06.2017 N 118)

ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N

от "

"

г.

(первый, второй экземпляры)

СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, РАСТОРГНУВШИХ БРАК

ОН

ОНА

1.

Фамилия до расторжения брака

2.

Фамилия после расторжения брака

3.

Имя

4.

Отчество

5.

Дата рождения

6.

Место рождения

7.

Гражданство

8.

Национальность*

9.

Образование*

10.

Первый или повторный брак*

11.

Количество общих детей,
не достигших совершеннолетия,
у лиц, расторгнувших брак*

12.

Дата прекращения брака

13.

Основание для государственной регистрации расторжения брака

14.

Дата составления и номер записи акта о заключении брака

15.

Место жительства

ОН

ОНА

16.

Документ, удостоверяющий личность

17.

Выдано свидетельство

серия_______ N_______

серия_______ N______

18.

Иные сведения и служебные отметки

19.

Фамилия, имя, отчество, место жительства

заявителя (заявителей)

V

V

(подпись)

(подпись)

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя (заявителей).

Печать органа

записи актов

Специалист

гражданского

(подпись)

(расшифровка подписи)

состояния

Руководитель органа записи

актов гражданского состояния

(подпись)

(расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: