Об утверждении форм бланков записей актов гражданского состояния (с изменениями на 26 сентября 2016 года) (утратил силу с 01.01.2018 на основании приказа Минюста России от 30.06.2017 N 118)

ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N

от "

"

г.

(первый, второй экземпляры)

СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК

ОН

ОНА

1.

Фамилия до заключения брака

2.

Фамилия после заключения брака

3.

Имя

4.

Отчество

5.

Дата рождения

Возраст

исполнилось______

исполнилось_____

6.

Место рождения

7.

Гражданство

8.

Национальность*

9.

Образование*

10.

Семейное положение до вступления в настоящий брак

11.

Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака

12.

Количество общих детей,
не достигших совершеннолетия,
у лиц, заключивших брак*

13.

Место жительства

14.

Документ, удостоверяющий личность

15.

Выдано свидетельство

серия_________ N_______

16.

Иные сведения и служебные отметки

17.

Подписи лиц,

заключивших брак

V

V

(подпись)

(подпись)

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию лиц, заключивших брак.

Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в ст.14 Семейного кодекса Российской Федерации, не имеется.

(подписи лиц, вступающих в брак)

Печать органа

записи актов

Специалист

гражданского

(подпись)

(расшифровка подписи)

состояния

Руководитель органа записи

актов гражданского состояния

(подпись)

(расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: