Наименование органа записи актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N |
от " | " | г. | |||||
(первый, второй экземпляры) | |||||||
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ | |||
1. | Фамилия | ||
2. | Имя | ||
3. | Отчество | ||
4. | Пол | ||
5. | Дата рождения | ||
6. | Место рождения | ||
7. | Количество родившихся детей | ||
8. | Живорожденный или мертворожденный | ||
9. | Документ, подтверждающий факт рождения ребенка | ||
10. | Основание восстановления записи акта о рождении | ||
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ | |||
ОТЕЦ | МАТЬ | ||
11. | Фамилия | ||
12. | Имя | ||
13. | Отчество | ||
14. | Дата рождения | ||
15. | Место рождения | ||
16. | Гражданство | ||
17. | Национальность* | ||
Оборотная сторона
ОТЕЦ | МАТЬ | ||||||
18. | Место жительства | ||||||
19. | Сведения об отце указаны на основании | ||||||
20. | Выдано свидетельство | серия_____________N___________ | |||||
21. | Иные сведения и служебные отметки | ||||||
22. | Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей), наименование и юридический адрес органа или организации, | ||||||
заявивших о рождении | V | V | |||||
ребенка | (подпись) | (подпись) | |||||
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию родителей (родителя). | ||||
Печать органа | ||||
записи актов | Специалист | |||
гражданского | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
состояния | ||||
Руководитель органа записи | ||||
актов гражданского состояния | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: | ||||