Ф.И.О. заявителя,
адрес места жительства (пребывания)
Уведомление
На основании подпункта_____ статьи_____ Федерального закона от 15 августа 1996 года N 114-ФЗ "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию" Вам отказано в оформлении и/или выдаче паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащего электронный носитель информации (ненужное зачеркнуть). | |||||||||
(Срок ограничения, дата и регистрационный номер решения об ограничении, полное наименование и юридический адрес организации, принявшей на себя ответственность за ограничение права данного гражданина на выезд из Российской Федерации) | |||||||||
Руководитель | |||||||||
(наименование подразделения территориального органа ФМС России, подразделения) | |||||||||
(специальное звание, ФИО) | (подпись) | ||||||||
" | " | 20 | г. | М.П. |
________________
Проставляется печать территориального органа ФМС России, структурного подразделения.