NN пп | Дата, шахта, горизонт, выработка | Наименование выработки | Участок выработки | Характер проявлений и нарушений | Запрещение ведения горных работ или основные противоударные мероприятия | Должность, Ф.И.О., подпись выдавшего предписание | Должность, Ф.И.О., подпись получившего предписание | Должность, Ф.И.О., подпись о выполнении предписания |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |